본인부담상한 초과 의료비 잊지 말고 돌려받으세요(의료비 본인부담상한제)

1. 제도 개요 및 목적

의료비 본인부담상한제도는 건강보험 급여 항목에 대해 한 해 동안 본인이 부담한 금액이 소득구간별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급하는 제도입니다. 목적은 과도한 의료비 부담 경감, 의료 접근성 및 형평성 강화이며, 저소득층 및 고령층이

주요 혜택 대상입니다.

 

2. 소득구간별 본인부담상한액 및 장기요양병원(120일 초과 입원자) 상한액

 

소득구간                                                     일반 상한액                                                    장기요양병원(120일 초과) 상한액

1구간 (하위층)	약 87만 원	약 134만 원
2–3구간	약 108만 원	약 168만 원
4–5구간	약 162–167만 원	약 227만 원
6–7구간	약 303만 원	약 375만 원
8구간	약 414–428만 원	약 538만 원
9구간	약 497–514만 원	약 646만 원
10구간 (상위층)	약 780–808만 원	약 1,014만 원

→ 장기요양병원 장기입원 시 상한액이 낮아 결과적으로 더 많은 환급이 가능합니다.

3. 본인이 속한 소득구간 확인 방법

 

공단 홈페이지 또는 ‘The건강보험’ 앱 로그인 → 본인부담상한제 메뉴 또는 보험료 내역에서 월/연 보험료 확인 가입자 유형별 보험료 수준 비교

 

지역가입자: 세대 기준 보험료

직장가입자: 개인 기준 보험료 해당 보험료가 어느 분위에 해당하는지 공단의 구간 기준표와 대조 가능

 

 

4. 실제 환급액 계산 예시

 

사례 1 : 저소득층(1구간), 일반 병원

입원 연간 본인부담: 180만 원

상한액: 87만 원 → 환급액 = 93만 원

 

사례 2: 고소득층(10구간), 장기 요양병원(120일 초과)

본인부담: 1,200만 원

상한액: 1,014만 원 → 환급액 = 186만 원

 

사례 3: 중산층(4–5구간), 일반 진료비 360만 원

상한액: 약 162–167만 원 → 환급액 = 약 193–198만 원

→ 실제 환급액은 본인부담금과 소득구간에 따라 달라집니다.

 

5. 지급 절차 및 일정 (사후 정산 기준)

 

5‑1. 안내 및 신청 일정

8월 말부터 순차적 안내 시작 국민건강보험공단이 조사 및 정산을 마친 대상자에게 안내문 및 신청서 발송 놓침주의 +1 온라인 신청 가능 시점 대체로 8월 말 이후에 적용되며, 공단 홈페이지나 모바일 앱에서 진행 가능

 

5‑2. 신청 경로

# 온라인: 공단 홈페이지, ‘The건강보험’ 앱 (환급금 조회 및 신청 기능 이용)

# 오프라인: 우편, 팩스, 전화(1577‑1000), 또는 가까운 공단 지사 방문 

 

5‑3. 이의신청 절차

환급 대상임에도 누락되었거나 금액이 다를 경우 이의신청 가능

# 신청 방법: 방문, 우편, 온라인, 전화 가능 (고객센터 1577‑1000)

# 필요 서류: 영수증, 진료내역, 보험료 납부 증명 등 증빙자료

# 신청 기한: 안내받은 날 또는 환급 가능 시점 기준 30일 이내,

                  또는 3년 이내 가능성도 있음 

 

 

6. 종합 요약 정리

 

① 제도 목적

의료비 부담이 일정 수준을 넘는 경우, 연간 과다 부담을 경감하여 의료 형평성 제고

 

② 소득구간별 상한액

일반 및 장기요양병원(120일 초과 시) 각각 차등 설정, 장기 입원자에게 유리

 

③ 소득구간 확인

방법 공단 홈페이지/앱에서 보험료 확인 후 구간 표와 대조

 

④ 환급액 예시

본인부담 – 상한액 = 환급액 (소득구간과 진료 형태에 따라 차이 발생)

 

⑤ 지급 절차 및 일정 정리

 

단계                            시기                                                                                    주요 내용

안내문 발송	8월 말부터 순차적 진행	수령 후 신청 준비
신청 기간	안내 후 즉시 ~ 30일 이내 권장	온라인 / 오프라인 신청 가능
이의신청	신청 후 30일 이내 또는 3년 이내 가능	증빙자료와 함께 신청

 

⑥ 이의신청 내용

누락 또는 금액 오류 시 다양한 방식으로 신청 가능, 신속한 기한 내 신청 중요.

안내 문서를 수령하신 후 빠짐없이 신청하시고, 만일 누락되거나 금액 상이 시에는

기한 내 이의신청 절차를 꼭 이용하세요.(끝)